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爱心手术援助申请表

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爱心手术援助申请表
 

 
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姓名
 
年龄
 
 
性别
 
电话
 
 
住址
 
 
家庭收入情况说明
 
 
 
 
个人病情简要说明
(病史)
 
 
 
 
 
申请
援助
类型
1、费用全免:□    2、手术费全免□    3、四项基本援助□
 
注意:请根据个人实际情况选择援助类型,虚假情况将被驳回。
注意
事项
1、本援助活动由济南肛肠医院全程承办,活动为公益性质;
2、各类受援患者拥有享受正常医疗服务的权利,济南肛肠医院不得因、优惠而擅自将医疗服务降级、删减;
3、济南肛肠医院拥有对活动过程(包括影音资料、图片资料、文字资料)的发布、宣传权利,患者同意济南肛肠医院使用自己与活动有关的影音、图片、文字资料作相关宣传;
4、申请人保证提交材料属实,因虚假材料引起的后果自行负责。
5、双方各自享有的义务和权利在双方签字(盖章)后自动生效。
6、济南肛肠医院拥有本活动最终解释权;
 
患者本人签章(或按指纹)
 
 
 
 
申请日期:
            
组委会意见
(同意与否)
 
备注意见:
 
 
组委会负责人签字
 
 
           

 
 
 
 
 
济南肛肠医院“爱心手术室”组委会监制
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王功友副主任医师

    闻道有先后,术业有专攻。王功友院长从医数十载,长期工作在济南肛肠医院肛肠科临床一线,一直以来秉承“仁术勤和”的理念,以高度负责的敬业精神,检查精准治疗专业,把对患者的爱化作同肛肠疾病抗争的精神力量,勇往直前,给肛肠病就诊患者提供了一个高水平的健康平台。

擅长疾病:
    环状混合痔、肛裂、复杂性高位肛瘘、肛门直肠周围脓肿、直肠粘膜松弛、直肠脱垂、直肠肿瘤的姑息性治疗等肛肠疾病的诊治...

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